法律婚姻申请书

时间:2025-05-08 作者:织文鸭

法律婚姻申请书篇1

甲方(男方)：___________

乙方(女方)：___________

协议双方于______年______月______日，在__________办理登记结婚手续，结婚证号码：______________。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方经协商达成如下离婚协议：

一、男女双方自愿离婚。

二、在婚姻期间(______年______月______日)生有______名_________(子/女)，姓名是______。由____________(女方/男方)抚养，____________(男方/女方)每个月支付小孩子抚养费____________元。

三、______(男/女)方一次性补偿给付______(男/女)方__________________元。

四、____________(男方/女方)每月享有至少一次探视权，具体时间和方式由双方另行协商确定。

五、在婚姻关系存续期间男女双方的夫妻共同财产包括：轿车______台(车牌号________________________)，房产______处(位于____________，面积____________平方米;其它______________。)，以上财产的债权债务由男女双方共同享有和承担。

六、双方无共同存款。

七、男女双方在婚姻关系存续期间，双方各自对外的债权、债务，离婚后由各自享有或承担。

八、男女双方清楚知道虽协议书已经对夫妻财产分割问题作出处理，但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利，一方就共同债务承担连带清偿责任。

九、本协议的男女双方自愿签订，对男女双方具有法律约束力，违约方应承担相应的法律责任。

我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排，亦无其他不同意见。zWY73.CoM

本协议一式______份，男女双方各执______份。婚姻登记机关存档______份。本协议由男女双方签字，自取得《离婚证》之日起生效。

男方(签字)：_________________________

女方(签字)：________________________

______________年__________月______日

法律婚姻申请书篇2

协议人：______，男，生于______年______月______日，汉族，______市______公司员工，住______市______路______号______室。

协议人：______，女，生于______年______月______日，汉族，住______市______路______号______室。

_____与_____于_____年_____月_____日认识、交往，于_____年_____月_____日在_____登记结婚，结婚证号为_____字第_____号。婚后双方感情尚好，生有一子_____。因近一年来_____经常酗酒，整夜不归，不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到极大伤害。双方都认为无法共同生活下去，协议离婚如下：

一、_____与_____自愿离婚。

二、儿子_____由_____抚养，_____每月支付抚养费_____元，至18岁时止。

三、_____年_____月_____日双方共同购买的_____单元房，系夫妻共同财产，现归_____所有，_____一次性支付给_____人民币_____元。除此之外双方确认没有其他共同财产，各自名下财产归各自所有。

四、双方共同生活期间没有夫妻共同债务。如有债务的，系个人债务由欠债一方自行负责。

五、本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：_____协议人：_____

_______年______月______日

法律婚姻申请书篇3

男方：____________，男，______族，______年______月______日生，住：____________身份证号____________。

女方：____________，女，______族，______年______月______日生，住：____________身份证号____________。

双方于在____________民政局登记结婚，现有_____个孩子，因夫妻感情完全破裂，没有和好的可能，经双方协商达成一致意见，定离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、孩子由______方抚养，随同______方生活，抚养费（含托养费、教育费，医疗费）由______方全部负责，______方每月支付抚养费______元，______方应于每月_____日之前将孩子的抚养费交到______方手中。

在不影响孩子学习、生活的情况下，______方每星期休息日可探望孩子_____次，但应提前通知______方，应保证______方每周探望不得超过_____天。

三、双方共同财产

（1）、门市房及家里的一切电器存款归______方所有，______方应保证在______方找到生活来源之前的一切生活费用。

（2）、双方各自的私人生活用品归各自所有。

四、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的由负债方自行负担。

五、双方确认夫妻共同财产在上述三条已作出明确列明，除上述门市、家具、家电及银行存款外并无其他财产，任何一方保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础，任何一方不得隐瞒、虚报、转移上述所列财产外的财产或在签订本协议之前_____年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒虚报财产的全部份额，并追究其隐瞒虚报财产的法律责任，虚报、隐瞒方无权分割财产。

六、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金______元给对方。

七、本协议一式_____份，男女双方各执_____份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日生效。

男方（签字）：____________

女方（签名）：____________

______年____月___日

法律婚姻申请书篇4

男方：_______________

女方：_______________

男方_____与女方_____于_____年_____月经人介绍相识恋爱。于_____年_____月_____日办理结婚登记手续，_____年_____月_____日生育孩子。双方因性格不合、观念不同，时常发生纠纷，导致夫妻感情破裂，经双方协商达成如下协议：

一、男方与女方自愿离婚。

二、孩子抚养

婚生子归女方抚养，男方每月支付生活费_____元，必须每月按时按额支付到女方银行帐户里，教育费、医疗费凭发票男方、女方各承担一半，直到孩子独立生活为止。

三、探望权

男方及家人只能在每周六早上接走孩子，周日晚在不影响孩子休息的情况下及时送回孩子，其余时间由女方及女方家人看管孩子。

四、在未经女方及女方家人同意下，男方及家人不能私自把小孩带到外地或国外。

五、小孩户口现跟随男方，在办理完离婚手续后，男方必须无条件协助女方把小孩户口迁移到女方所在地。

六、小孩的儿保、各种疫苗以及脐血库脐血保存一事男方应协助女方办理，所产生费用男、女方各承担一半。

七、夫妻共有所有的按揭房_____市的房屋，建筑面积：_____平方米（合同备案号：__________），离婚后归男方所有，未付按揭款由男方支付；在办理完离婚手续以后，女方应配合男方到公证处办理公证该房以后授权男方处理的委托书；男方支付女方_____万元人民币，在办理离婚手续同时性支付女方。

八、离婚后，房屋男方可以单独处理，如房管部门需要女方配合，女方应无条件配合男方办理过户手续等。

九、因支付房屋的首付款，向男方父母所借的_____万元人民币债务，由男方归还。双方无任何其他夫妻共同债权、债务。

十、本协议一式_____份，双方各执_____份，民政局存档_____份。

十一、本协议在双方办理完离婚手续时生效。

男方：_______________女方：_______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

法律婚姻申请书篇5

男方：_______________

女方：_______________

一、男方与女方自愿离婚。

二、孩子抚养

三、探望权

男方及家人只能在每周六早上接走孩子，周日晚在不影响孩子休息的情况下及时送回孩子，其余时间由女方及女方家人看管孩子。

四、在未经女方及女方家人同意下，男方及家人不能私自把小孩带到外地或国外。

五、小孩户口现跟随男方，在办理完离婚手续后，男方必须无条件协助女方把小孩户口迁移到女方所在地。

六、小孩的儿保、各种疫苗以及脐血库脐血保存一事男方应协助女方办理，所产生费用男、女方各承担一半。

七、夫妻共有所有的按揭房_____市的房屋，建筑面积：_____平方米(合同备案号：__________)，离婚后归男方所有，未付按揭款由男方支付;在办理完离婚手续以后，女方应配合男方到公证处办理公证该房以后授权男方处理的委托书;男方支付女方_____万元人民币，在办理离婚手续同时一次性支付女方。

八、离婚后，房屋男方可以单独处理，如房管部门需要女方配合，女方应无条件配合男方办理过户手续等。

九、因支付房屋的首付款，向男方父母所借的_____万元人民币债务，由男方归还。双方无任何其他夫妻共同债权、债务。

十、本协议一式_____份，双方各执_____份，民政局存档_____份。

十一、本协议在双方办理完离婚手续时生效。

男方：_______________女方：_______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

法律婚姻申请书篇6

协议人：______，男，________年____月____日出生，身份证号码____________________________________，住_______市____区________号楼______室。

协议人：______，女，________年____月____日出生，身份证号码____________________________________，住_______市____区________号楼______室。

双方于________年__月____日在____区民政局办理结婚登记。________年____月____日生有一女/子。现夫妻感情已彻底破裂，无法继续共同生活，双方自愿同意离婚，并达成离婚协议如下：

一、子女抚养问题

1、女儿/儿子由______抚养，______每月给付抚养费________元，直至女儿/儿子18周岁/大学毕业，女儿/儿子医疗费、教育费双方各承担50%。

2、______于每月的1日至3日之间将抚养费支付至下列帐户：

开户行：____银行__________支行

户名：______帐号：______________________

3、______在不影响孩子生活的情况下，每个双休日可探视女儿/儿子一次或带女儿/儿子外出游玩，可直接与孩子联系，但应提前通知______，______尊重孩子的意见，对于______见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主，不干涉和参与意见。

二、共同财产分割

1、夫妻共同拥有的两套房产，其中座落在_______市____区____路____号楼____室的房产归______所有。座落在_______市____区________路____号楼______室的房产归______所有，产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理，______协助______办理变更的一切手续，过户费用由______负责。

2、双方共同拥有的______牌小轿车一辆（车牌号：京______________）归______所有。车辆所有权变更手续自本协议生效后一个月内办理，______协助______办理变更的一切手续，过户费用由______负责。

3、双方共同拥有的现在______名下银行存款、人寿保险均归______所有。

三、夫妻共同债权及债务

夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁承担。

本协议书系双方真实意思表示，上述内容全部真实有效，一旦提供虚假情况，双方当事人自愿承担一切法律后果。

本协议书一式三份，婚姻登记机关存档一份，双方各执一份，双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚登记后生效。

协议人：_____________

____年__月__日

协议人：_____________

____年__月__日

法律婚姻申请书篇7

男方：______，______族，______年______月______日生，住______省______市，身份证号码：__________________

女方：______，______族，______年______月______日生，住______省______市，身份证号码：__________________

男方______与女方______于______年______月认识，于______年______月______日在______市民政局登记结婚，婚后于______年______月______日生育一儿子，名______。两人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养，抚养费及探视权：

1、儿子______由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含抚养费、教育费、医疗费)由男方全部负责。

2、女方对孩子没有探视权，如果不遵守约定，可追究其法律责任。

三、夫妻双方共同财产的处理：

1、现金：男方应于______年______月______日前一次性支付______万元给女方，女方手里的存款归女方所有。

2、其他财产：婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有，其余财产归男方。

四、债务的处理：男女双方现负债共五万元，由男方自行承担。

五、违约责任的约定：任何一方不按本协议所规定履行支付款项义务的，应付违约金五万元给对方。

六、协议生效时间的约定：本协议一式______份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

男方：_______

女方：________

____年____月____日

法律婚姻申请书篇8

男方：__________________

女方：__________________

经商定，达成以下自愿离婚协议：

1、双方自愿离婚

男方与女方于______年______月______日在民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。

2、离婚后子女抚养问题

（1）双方婚生子女______由______方抚养，______方每月______日前向______方支付子女生活费计______元人民币，直至其______岁。

（2）子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后5日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。

（3）如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。

（4）非监护方探视子女的具体方式为：______。

3、夫妻共同财产及分割

（1）夫妻共同财产明细（单物或份额价值在______元以上者）如下：

（2）如果一方持有、控制的夫妻共同财产（单物或份额价值在______元以上者）未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的80%。

（3）夫妻共同债务如下：

______________________________________________________

（4）夫妻共同财产分割如下：

以下财产归女方所有：

______________________________________________________

以下财产归男方所有：

______________________________________________________

其他特别约定：

______________________________________________________

（5）夫妻共同债务承担：

______________________________________________________

4、其他

（1）本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记即具有法律效力。

（2）上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额______的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。

男方：（签字）__________________

女方：（签字）__________________

日期：______年______月______日

法律婚姻申请书篇9

协议人（男方）：_______________，身份证号码：__________________

协议人（女方）：_______________，身份证号码：__________________

男女双方于_________年____月____日在________省___________市___________区（或县）人民政府办理结婚登记手续。________年_____月_____日生育_______（女儿/儿子）_______________。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

子女_______________由________方抚养，随同________方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由________方承担，________方应于_______年__月__日前性支付__________元给________方作为子女的抚养费。在不影响孩子学习、生活的情况下，________方可随时探望________方抚养的孩子。

三、夫妻共同财产的处理：

房屋：夫妻共同所有的位于_______省_______市_______区（县）_________的房产所有权归____方所有。

存款：双方名下现有银行存款共____________元，男方分___________元;女方分___________元。

其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。清单：______________________。

四、债权与债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

六、经济帮助及精神赔偿：因________方生活困难，________方同意性支付补偿经济帮助金__________元给________方。鉴于________方要求离婚的原因，________方应性补偿________方精神损害费_____________元。

上述________方应支付的款项，均应于_____年_____月_____日前支付完毕。

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方（签字）：__________女方（签字）：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

法律婚姻申请书篇10

协议人（男方）：___________

身份证号：________________________________

协议人（女方）：___________

身份证号：________________________________

协议人双方于_______年_______月_______日登记结婚，_______年_______月_______日生育一子，取名_______。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

一、__________与__________自愿离婚。

二、儿子_______由_______抚养，由张某每月给付抚养费_______元，在每月_______号前付清，直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在_______路_______号的楼房一套，价值人民币_______万元，现协商归_______所有，由_______一次性给付_______现金_______万元。房内的家用电器及家居等等（见清单），双方同意作价_______万元，归_______所有，_______向_______支付_______万元。

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四、夫妻无共同债权及债务。

五、_______可在_______点接儿子到其居住地，于_______点前送回_______居住地，如临时探望，可提前天与_______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式_______份，双方各执_______份，婚姻登记机关存档_______份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

甲方（签字/盖章）：__________________

乙方（签字/盖章）：__________________

______________年_________月_______日

法律婚姻申请书篇11

男方：____________

女方：____________

男、女双方于______年______月______日结为法定夫妻，___年婚生一女，取名___。婚后，双方因性格原因，造成感情破裂，现以无法共同生活，经协商双方同意协议离婚，现就子女等方面协议如下：

一、双方同意协议解除婚姻关系。

二、双方在婚姻续存期间共同购置一房产位于___。经协议，双方同意将房产及家具交由中介机构拍卖，拍卖后所得款项各占50%。

三、女儿_____跟随女方生活。男方于每月___日付给女方女儿生活费300元。女儿教育费、医疗费等其他费用男女双方各分担50%。直至女儿18周岁为止。

四、经双方确认，在婚姻续存期间有公共债务_____万元，属中国农业银行贷款。经协商，由男方按原有借贷协议负责偿还，女方每月付给男方还贷款50%。

五、该协议未尽事宜双方口头协商。

六、该协议经双方签字生效后，到民政部门办理离婚手续。

七、该协议一式四份，甲乙双方各执一份，民政部门与见证人各存档一份。

男方（签章）：______

女方（签章）：______

见证人：______

______年____________月________日

法律婚姻申请书篇12

男方：____，男，汉族，___________年___________月___________日生，住____________，身份证号______________________________。

女方：____，女，汉族，___________年___________月___________日生，住____________，身份证号______________________________。

双方于________年____月____日在____县民政局登记结婚（____结字第____________），双方婚后未生育子女。

因双方婚前缺乏了解，婚后性格不合未建立起良好的夫妻感情，现已无法共同生活，夫妻感情完全破裂无和好可能，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：

一、男方____与女方____自愿解除婚姻关系，双方自愿签订本离婚协议。

二、财产分割

1、双方认可婚后个人随身物品归个人所有，个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品；

2、双方各自名下的财产，包括但不限于存款、工资收入、住房公积金等，归各自所有。

3、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权债务，双方各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。

三、双方确认各自不存在生活困难需要帮助的情况，也无需对方进行任何精神赔偿或补偿。

四、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向任何第三方泄漏另一方的个人隐私，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担赔偿金五万元。

五、双方确认签订本协议时，均为完全民事行为能力人，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效，能够自行处分自己的行为和财产。

六、双方对该协议书的字词义非常清楚，双方明确知悉并理解该协议的权利义务内容，愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关一份，具有同等法律效力。本协议中的.财产分割内容，自双方签字时即生效，不以离婚登记手续办理的终完成为生效前提。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

九、双方确认本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

男方：__________女方：__________

______年___月___日______年___月___日

法律婚姻申请书篇13

男方：_________，男，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份证号：__________________。

女方：_________，女，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份证号：__________________。

男方与女方于_________年认识，于_________年登记结婚，婚后感情尚可，于_______年_______月_______日生育一子（姓名：_________，年龄：_________岁）。后因感情不和，已分居_________年之久，致使夫妻感情彻底破裂，属于名存实亡，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达到一致意见，订立具体离婚协议如下：

一、双方自愿离婚，签字之时到额敏县民政局办理离婚手续。

二、抚养、儿子_________由男方_________抚养，随同男方生活。

三、女方_________每月支付给男方_________儿子_________的抚养费为每月_________元整（含抚养费、教育费、医疗费），每年年初一次性付清，一直至18周岁为止，如上大学学费女方承担一半。

四、夫妻财产全部归男方所有，女方放弃全部所有财产。女方不承担所有的债权及债务。

五、探视权：每逢过年过节、寒暑假期，女方都可以探视或接到女方家住_________天。

双方再无其他争议。

以上协议，是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的，希望民政机关予以认可。

立协议人：_________

代书人：_________

_________年_________月_________日

法律婚姻申请书篇14

协议人：______，男，________年____月____日出生，身份证号码____________________________________，住北京市____区________号楼______室。

协议人：______，女，________年____月____日出生，身份证号码____________________________________，住北京市____区________号楼______室。

双方于________年__月____日在____区民政局办理结婚登记。________年____月____日生有一女/子______。现夫妻感情已彻底破裂，无法继续共同生活，双方自愿同意离婚，并达成离婚协议如下：

一、子女抚养问题

1、女儿/儿子由______抚养，______每月给付抚养费________元，直至女儿/儿子18周岁/大学毕业，女儿/儿子医疗费、教育费双方各承担50%。

2、______于每月的1日至3日之间将抚养费支付至下列帐户：

开户行：____银行__________支行

户名：______帐号：______________________

二、共同财产分割

1、夫妻共同拥有的两套房产，其中座落在北京市____区____路小____号楼____室的房产归______所有。座落在北京市____区________路____号楼______室的房产归______所有，产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理，______协助______办理变更的一切手续，过户费用由______负责。

3、双方共同拥有的现在______名下银行存款、人寿保险均归______所有。

三、夫妻共同债权及债务

夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁承担。

本协议书系双方真实意思表示，上述内容全部真实有效，一旦提供虚假情况，双方当事人自愿承担一切法律后果。本协议书一式三份，婚姻登记机关存档一份，双方各执一份，双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚登记后生效。

协议人：_____________

____年__月__日

协议人：_____________

____年__月__日

法律婚姻申请书篇15

男方：_____________身份证：__________________________________________

女方：_____________身份证：__________________________________________

双方于____________年________月________日在人民政府的民政部门登记结婚，婚后无子女，因双方性格不和，无法共同生活，自愿离婚，经双方协商一致，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

三、房内家具、家电等设施归属男方。

四、婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自私人生活用品归各自所有。

五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、在夫妻关系存续期间，考虑到婚姻存续期间，女方对家庭有较大的付出，男方愿意补偿人民币________万。男方承诺，上述款项在_________年_________月_________日前一定付清。

七、除上述房屋、家具、家电外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额，并追究其隐匿、转移财产的法律责任，隐匿、转移方无权分割该财产。

八、若男方未在____________年_________月_______日前按时向女方支付前述_________万元，则每逾期一日，其应向女方另行支付未履行金额___________的违约金，直至____________万元全部支付完毕为止。

九、本协议一式三份，自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

十、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。

男方（签字）：________________________女方（签字）：_______________________

______________年________月________日______________年________月________日

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